Peter

小樵：ＳＡＲＳ现况述评兼答质疑（２００３－４－２２）
发布者 thchen 在 03-04-23 23:18

　　　　　　　　　　　　　　　　·小　樵·

　　Ｉ、ＳＡＲＳ疫情的现况

　　ＷＨＯ今天每日报告显示，ＳＡＲＳ病例数增长速度有所减慢（表１）。昨天新病例共８０，７０多个来自中国和香港。加拿大和新加坡两个重灾区的新病例数都已降低，而且以往３天保持同样趋势。越南是ＷＨＯ医生染病的地方，新病例数已很长时间为零。

　　虽然降低趋势尚未见于我们最关心的地方，但仍然鼓舞人心。加拿大和新加坡都是发了狠地进行大规模检疫。但是目前情况下，无论什么代价和方式，只要能控制住疫情发展，就是应该做的。中国正在调整疫情报告系统和病例监测机制，已发生播散的面积又很大使控制难度大，而且还可能会有新的播散，都可能使新病例数保持增加一段时间。但是，加与新国的例子说明，只要政府以民生为念，真正下决心做有益于人民的事，疫情是可以被控制的。香港的情况值得担忧，因为毕竟只是一个城市，资源有限，继续扩展的疫情不知道是否已超出了政府应对能力，是否应该考虑国际援助。

　　ＳＡＲＳ减慢发展的趋势是否可以保持不得而知，ＷＨＯ没有对疫情现况发表评论。香港第二传染峰之前也曾乐观过。但人人都应该希望疫情得到控制，因为迄今为止，ＳＡＲＳ的易感人群包括每一个人。根据北京的情况，或许应下大决心限制流动人口，使可能的传染原和易感人群的数目固定下来，才能根本解决问题。

　　ＩＩ、什么是ＡＲＤＳ？

　　根据发表的ＳＡＲＳ死亡病例的病理报告，病肺组织都有ＡＲＤＳ的病理变化。为此，ＳＡＲＳ可能病例（ＰＲＯＢＡＢＬＥ　ＣＡＳＥ）的诊断标准改为：可疑病例（ＳＵＳＰＥＣＴＥＤ　ＣＡＳＥ），同时有Ｘ光显示肺炎或ＡＲＤＳ变化，或者尸体解剖发现与ＡＲＤＳ一致却找不到原因者。因此，ＡＲＤＳ既是ＳＡＲＳ致死的机制，又是ＳＡＲＳ诊断的标准。

　　ＡＲＤＳ是一种有特征的肺损伤病理状态，因为肺水肿导致严重气体交换障碍和缺氧，是许多其它疾病致死的最后共同机制。

　　６０年代末，丹佛大学肺科的ＡＢＲＡＨＡＭ医生报告了１８名病人，生前临床情况差别很大，病理发现却非常一致。这些病人包括，大叶性（典型）肺炎，胰腺炎，烧伤，创伤等。年龄从１８到６０多不等，男女大致各半。可是，所有的病肺里面都有大量炎症反应（白细胞增多）和大量蛋白含量丰富的渗出液（肺水肿），在显微镜下观察，如同一层透明膜覆盖肺泡腔，使原本菲薄的肺泡壁增厚，丧失血气交换功能。这种现象和早产儿的肺情况相似。早产儿不容易存活主要是因为肺发育不全，称新生儿呼吸窘迫综合征。因此，丹佛的医生命名这些病例为“成人呼吸窘迫综合征”（Ａｄｕｌｔ　Ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ　Ｄｉｓｔｒｅｓｓ　Ｓｙｎｄｒｏｍｅ，　ＡＲＤＳ）。

　　ＡＲＤＳ其实是一个并非不常见的情况，但却一直未引起公众重视。而且，ＡＲＤＳ发病机理不清楚，定义不明确，即使临床报告也有些混乱不清。直到９０年代初，一对欧洲大富的儿子出车祸，手术修复虽不错，却因ＡＲＤＳ去世。当时爱滋（ＡＩＤＳ）正是热门，可怜的父母以为是ＡＩＤＳ夺命。听说ＡＲＤＳ是另一码事，而且可以影响任何人，发病率和死亡率都高，却从未成为报纸头条，便捐款供ＡＲＤＳ研究。可叹一群专家用这钱聚在瑞士开会，却不知如何谈起，谈论几天后将ＡＲＤＳ更名为急性呼吸窘迫综合征　（Ａｃｕｔｅ　Ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ　Ｄｉｓｔｒｅｓｓ　Ｓｙｎｄｒｏｍｅ，仍沿用ＡＲＤＳ），并发表了三条ＡＲＤＳ的临床定义：１．Ｘ光或体检有双侧肺水肿表现；２．没有心力衰竭；３．严重缺氧。

　　此后，ＡＲＤＳ研究长路漫漫，发病和死亡率居高不下，不少重要的发现但却无治疗大突破。重要的有，芝加哥的ＢＯＮＥ医生提出，ＡＲＤＳ是机体对病变的过度反应。以细菌感染为例，菌血症发生后，白细胞大量激活，微循环里血小板激活形成微血栓和广泛血管内凝血，最终导致多系统功能障碍，ＡＲＤＳ只是其在肺的表现。这些病理术语，在广东ＳＡＲＳ殉职的护士的报导里都有谈及，因此列出。

　　迄今，ＡＲＤＳ无特异治疗手段，唯一确实改善死亡率的是在人功呼吸时用低容量通气（传统是用高容量），可惜改善幅度还不够大。而且，这种治疗显然只是治标，不是治本，这使得懂中医的人很不以为然。然而，和处理ＳＡＲＳ一样，找病原固然重要，无论什么有效的手段却都不妨一试。ＡＲＤＳ的治疗仍以非特异的支持为主。

　　ＡＲＤＳ和ＳＡＲＳ连在一起，不很意外，许多重症肺炎，包括其它病毒引起的肺炎，都可导致ＡＲＤＳ。但是，就象我上篇报告推测的，万幸的是，ＡＲＤＳ是少数人机体对病原的反应，与初始病因是什么，病人发病前健康情况如何，以及感染病原的剂量多少没有正比关系。所以，即使染上ＳＡＲＳ，真地能严重到多系统功能障碍和ＡＲＤＳ，从而致死的却是少数。

　　介绍ＡＲＤＳ，希望有助减轻对ＳＡＲＳ的恐惧。

　　ＩＩＩ、我写这些综述的目的

　　我写了许多经历，大家怎么看不知道，至少自己看着挺好。而写ＳＡＲＳ有关的东西花时间，属于应景应时，事过便不再有用，还招来批评，为何？

　　２－３月间，广东非典肺炎开始暴光，我是肺科医生，略知何为肺炎，忧国忧民，怀疑广东的不是（支原体）非典型肺炎。后来，谁都知道了不是，而且北京（我家乡）也出现了病人，很是担心。可是，北京亲友仍不以为然，说已控制。于是，写下这一系列，寄给家人敲警钟。也寄给这里，因为ＨＸＷＺ的编辑们迄今从不拒我的稿，弄得我以为自己写的东西在这受欢迎，有回报ＨＸＷＺ读者之意。最近，北京风声突变，家姐在北大任教，已两次休课封楼，在电话中告我，北京确实在流行瘟疫，无论发生什么，都不要回来，不要考虑道义责任。使我感到，家乡父老，已然是真地害了怕。估计大家同样都在为家乡父老揪心，为他们祝福，于是继续，希望有助安人心。

　　不想有位批评我写的是“不恰当的，甚至是错误的”等。原不准备回应，倒不是因为批评者是位二年病理住院医，而是自知写的这些既不是科研论文要立论严密措辞谨慎，又不是文学创作要有自己的思想在里边，纯粹是抓空及时总结现况，加上些常识评论注解，为给不懂医学，但又想有所了解的人提供资料，我自己也没想会无懈可击。况且，ＳＡＲＳ是个新情况，资料天天更新，无人敢作定论，在这种时候在非医学刊物学究一般地高谈阔论专业知识、纠缠细节，有如在天桥搭个气功擂台，再说什么为了切磋技艺，外行人眼里不过是打架起哄，毫无意义。

　　可是，百家争鸣，编辑把批评正式登了出来，我若不应，仿佛认错。认错无妨，可要因此没人再信我说的，岂不使我努力前功尽弃，负了初衷？因此如下。

　　力刀杀来，攻我三处。曰：为什么不引用老祖金科玉律？曰：怎敢擅自加入消灭病原这一条？曰：怎敢称鉴定病原无实际意义？

　　我虽愚钝，却知道什么是病原四条金科玉律。然而，基础研究里的原则往往无法照搬到实际应用，因而，临床处理传染病人需要确定病原时教条便有松动。比如，ＫＯＣＨ第二条要培养病原，而很多病原迄今培养不成，比如爱滋病ＰＣＰ肺炎的病原，虽无法培养，却有药治，于是医生就不等建立培养技术，认定ＰＣ就是病原，动起手来。再如，许多传染病人，临床经验可以假定病原是什么，于是接到病人不等培养结果就开始给药治疗，因为培养需要时间，病情如火不等人，而且，培养难免有技术误差。这种情况下，只要病情好转，既不会有人再关心培养结果是什么，同时也就认为病原就是原来假定的病原。

　　第三个批评，纯粹属于认识问题的职业习惯，角度不同。没有调侃的意思，但是，病理科处理的是固定的标本，任务往往是鉴定为什么会死。临床医生，尤其在ＩＣＵ里，处理的是挣扎的活人，目标是怎么让他活下去，这时候，病人为什么会得病就远不如怎么能使病人好转有实际意义。我想，身为ＳＡＲＳ或任何传染病的易感人群，大家更关心的和医生更关心的一样，那就是，现在，而不是未来，有没有治；要是没治，该怎么预防。这些才是我说的实际意义。

　　对质疑做回答，只是想让多数人相信，我虽然匆匆写就这些综述，却绝没有无知地胡说八道。其实，我们医院所处的城市有来美国亚洲航班最多的机场，实行机场检疫后，我们医院的呼吸科就负责检疫的后备。为此，我给科里报告过ＳＡＲＳ，内容和提供给大家的一样，预防原理完全和ＣＤＣ推荐一致。告诉大家我的教职也是为了表明我的责任心和增强大家的信心，完全没有比大小的意思。此后再有质疑，则请恕我不再做答。

　　最后，我当ＨＸＷＺ观众十几年，读过力刀大作。既然牵扯进来，希望力刀乃至各位有医学或生物学自视的同道都来努力，不妨轮流把ＷＨＯ的每日简报总结给华夏读者，一个人时间实在有限。这样，既是一起支持大家喜欢的ＨＸＷＺ，又是架桥铺路的负责态度，岂不皆大得益？