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5、深静脉血栓的治疗
深静脉血栓形成（Deep Venous Thrombosis ,DVT）是临床常见的疾病，尤其下肢DVT。DVT威胁病人的生命，其后遗症严重影响病人的工作能力，甚至致残（1）。在美国每年有一百万人被诊断为DVT，其中有五万 到二十万死于肺梗塞，它是DVT早期和主要并发症，而血栓形成后综合症是一个长期的并发症，导致静脉瓣膜损害和管腔的狭窄（2）。应积极预防和治疗。
一、 病因
19世纪中期，Virchow 提出静脉原发血栓形成的三大因素（Virchow三联症），即迟滞的静脉血流、静脉壁损伤、高凝状态，这些因素仍被认为在血栓形成的发病机理中有重要作用（3）。其中任何单一因素都不足以致病，需多种因素的组合，尤其是血流缓慢和高凝状态，如手术就涉及创伤、应急、制动（4）。高凝状态被认为是一种或更多的预凝物质活性过量状态，或是抗凝因子的减少。怀孕时，纤维蛋白原、凝血酶原等因子及抗血友病因子的浓度是增高的，因而静脉血栓形成的危险增加（3）。血管的损伤、感染引起内膜损伤，可释放凝血活素，启动外源性凝血途径，引起静脉血栓形成（1）。Geerts 等发现在较大范围的头部损伤伴随下肢骨折时DVT的发生率超过77%（6）。
二、 病理
（一） 分类
按血栓的成分和颜色可分为红血栓、白血栓和混合血栓；按血栓的病因和部位可分为血栓性静脉炎和血栓形成，前者多发生于浅静脉，与静脉损伤有关，与静脉壁粘连较紧密，不易脱落，对血液动力学几乎无影响，后者与静脉壁粘连较轻，易脱落，对血液动力学影响较大（1）。
（二） 原发部位
血栓性静脉炎多见于四肢和胸腹壁95%以上的DVT发生于下肢（7）。周围型多源于小静脉，而后向近心侧繁衍，中心型则源于髂总静脉，在混合型中髂总静脉内多为白血栓。
（三） 病理
1.血栓的变化 血栓形成后静脉血被阻断，血栓收缩，部分血流可通过，血浆被挤出，被激活的凝血酶可入血,引起血栓蔓衍。2周后血栓与静脉壁粘连紧密，不易取出，此后收缩溶解吸收，血管可部分再通，但瓣膜已破坏，引起深静脉瓣膜功能不全。也可形成静脉阻塞（1）。
2.静脉的变化 血栓形成后刺激静脉出现非细菌性的炎症反应，静脉壁增厚，约持续1-2周后再通或闭塞，侧枝循环代偿静脉回流（1）。
下肢深静脉血栓形成的治疗
下肢DVT（Deep Thrombosis Of Lower Extremity）在西方是常见的疾病，美国每年因本病而并发肺动脉栓塞者达15万人，Schanzer等统计英国患下肢深静脉功能不全者大部分是下肢DVT后遗症， Gruss等1985年统计原西德慢性下肢深静脉功能不全者500万人也与下肢DVT有关。我国DVT发病率较低，近年发病率逐渐上升（1）。
（1） 病理分类
下肢DVT有三种类型，即周围型、中心型和混合型。①周围型也称小腿肌肉静脉丛血栓形成，症状较轻，经治疗多数可消溶或机化及自溶。主要表现为小腿疼痛和轻度肿胀，活动受限，主要体征为足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛（Homan 怔阳性）及腓肠肌压痛（Neuhof征阳性）。②中央型也称髂股静脉血栓形成，左侧多见，与右侧髂总动脉跨过左侧髂总静脉有关，表现为臀部以下肿胀，下肢、腹股沟及侧腹壁浅静脉怒张，皮温升高，深静脉走向压痛，可上延伸至下腔静脉，血栓可脱落引起肺动脉栓塞，危及生命。③混合型即全下肢深静脉及肌肉静脉丛内均有血栓形成。可由周围型扩展而来，开始症状较轻，肿胀平面逐渐上升，直至全下肢水肿而发现，其临床表现与时间不一致，可由中央型向下扩展所致，不易与中央型鉴别。④股青肿：当混合型下肢DVT广泛累及肌肉内静脉丛时，由于髂股静脉及其侧支全部被血栓阻塞，下肢呈高度水肿。由于淤血严重，表现为疼痛剧烈，患肢皮肤呈青紫色，称为疼痛性股青肿（Phlegmasia Caerulea Dolens）。常伴有下肢动脉痉挛搏动减弱或消失，皮温降低，进而发生高度循环障碍。全身反应重，易出现休克及下肢湿性坏疽。⑤股白肿：当下肢深静脉急性栓塞时，下肢浮肿在数小时内达到最高程度，肿胀呈可凹性及高张力，阻塞主要发生在股静脉系统内。当合并感染时，刺激动脉持续痉挛，可见全肢体的肿胀、皮肤苍白及皮下网状的小静脉扩张，称为疼痛性股白种(Phlegmasia Alba Dolens)。股青肿和股白肿较少见，是下肢DVT的特殊类型，也是紧急状况，需紧急手术取栓，方能挽救患肢。
（2）、临床表现
下肢DVT多见于左侧且混合型较多，与左髂总静脉受右髂总动脉压迫，以及髂股静脉内有瓣膜，且在股管内通过，形似瓶颈通路，前面受制于腹股沟韧带，可能使血液回流受到影响有关（4）。男性略多于女性（1）。下肢肿胀、疼痛和浅静脉怒张是下肢DVT的三大主要表现，可根据肢体肿胀的平面估计静脉血栓的上界：①小腿中部以下水肿为腘静脉；②膝以下水肿，为股浅静脉；⑧大腿中部以下水肿为股总静脉；④臀部以下水肿为髂总静脉；⑤双侧下肢水肿为下腔静脉。临床上单侧下肢水肿，因两侧肢体周径差异很大，容易做出诊断。下腔静脉血栓形成引起的双下肢水肿，常常是对称的，容易被忽略而误诊。多为沉重感或钝痛，可采用卧床或抬高患肢得到明显缓解。患侧肢体可凹性水肿、浅静脉怒张，、皮肤多有青紫或潮红，皮温略升高。深静脉走向可有深压痛。周围型及混合型DVT患者的典型症状是。Neuhof氏征阳性，Homan氏征阳性，中心型DVT常不明显。下肢DVT继发感染可出现高烧。深静脉走向压痛更明显。
（3）、诊断及鉴别诊断
典型的下肢DVT通过病史及仔细地检查，诊断并不困难。但需除外其他疾病，如腓肠肌撕裂或其他骨骼肌损伤及充血性心力衰竭、慢性肾功能不全、液体过多、贫血、低蛋白血症、盆腔恶性肿瘤等，其下肢水肿通常是双侧对称的，但无浅静脉怒张及皮肤颜色改变。不明时可通过辅助检查来鉴别。
1．B超可纵向和横向观察静脉，含血栓的静脉不能被压迫并可见其密度升高。
2．多普勒超声是一种无创性检查，便于临床使用和推广具有很高的敏感性和特异性，有经验的超声医师对下肢DVT的诊断正确率可达95％。但不能完全代替静脉造影。
3．Duplex扫描检查腹股沟韧带以下静脉的DVT是非常有用的，但对小腿和髂总静脉敏感性差。彩色血流多普勒扫描可提高Duplex扫描膝下静脉的准确性。但其有局限性，如仪器昂贵费时等。
4．放射性纤维蛋白原吸收试验用于检测血栓形成的方法，用于小腿DVT的检测也特别敏感。在任何解剖部位与健侧下肢的相应部位相比，当放射性纤维蛋白原吸收增加20％，即可考虑为阳性。诊断正确率约85％。常用99mTc-HA（8）。
5．阻抗体积描记(1mpedance Plethysmo Graphy，IPG) IPG是无创性检查，操作简单，价格相对便宜，可在床旁进行。对腘静脉以上的DVT诊断正确率可达95％。
6．顺行静脉造影(AscendingVenography) 是诊断DVT的最准确的方法，但有时髂静脉显影不全或影像模糊。虽可显示病变的范围，但有加重病情之虞，不属必须的诊断措施（9）。
（4）、治 疗
下肢DVT的治疗包括抗凝、溶栓和手术治疗三种。
1．抗凝疗法
抗凝疗法包括抗凝和抗血小板聚集(祛聚)疗法。
①肝素是常用的抗凝药物，它作用快，持续时间短，可随时调整剂量，体内或体外均有抗凝作用。主要通过抑制凝血活酶形成；与 ATIII形成复合体灭活凝血酶、抑制纤维蛋白形成达到抗凝效果，在体内半衰期为90分钟（10）。采用静脉和皮下或肌肉注射途径给药，口服或直肠给药无效。全血凝固时间简称凝血时间是临床上最常采用的监测方法，试管法凝血时间正常为4～12分。肝素最常见的并发症是出血，发生率约5％～10％，多发生在治疗的前3天出现牙龈出血、鼻衄，伤口渗血或血肿，泌尿道或消化道出血，也可发生大出血，大出血时，可用鱼精蛋白对抗。 lmg鱼精蛋白可对抗等量肝素。鱼精蛋白的一次用量不能超过50mg。其它并发症如血小板减少过敏哮喘、荨麻疹等。
②．低分子量肝素（LMWH）是通过裂解肝素制成的分子量较小的肝素，平均分子量为5000，通过激活抗凝酶来完成抗凝作用，半衰期长，出血副作用小（11）。每日用量为5000u注射。现在临床应用广泛。注射后其生物活性达90~99%（12）。
③．长效抗凝剂在体内有效体外无效。给药后需12～24小时后才逐渐起作用，达到有效浓度需24～72小时，停药后仍可维持2～7天。现常用口服抗凝剂有双香豆素、新抗凝和华法令。其抗凝机理为长效抗凝药物为维生素K的拮抗剂，阻碍维生素K代谢它抑制4种脂溶性凝血因子的合成，使凝血酶原时间延长起到抗凝作用（18）。投以维生素K后即可逆转。与肝素重叠使用2~3天后单独使用，需监测凝血酶原时间（正常值为12～14秒 ）。出血最早表现在肾脏和消化道，明显出血时，可用维生素K对抗。
④．抗血小板聚集药物也称祛聚药物主要用于预防血栓形成，抑制血小板粘附和聚集功能减少凝血酶的形成和释放。有阿斯匹林、潘生丁、低分子右旋糖酐等。阿斯匹林一般用量0．1～0．3，每日1次。潘生丁用法:25-50mg,每日3-4次,与阿司匹林合用可提高疗效。低分子右旋糖酐用法500ml，静脉点滴，每日1次。
2．溶栓疗法
溶栓疗法是治疗DVT的常用方法之一关键是抓住时机开始愈早效果愈好。经适当的抗凝治疗，慢性静脉损伤发生率2年为23%，5年为28%，8年为29%，更需要抗凝治疗（13）。但其花费增加，出血的发生率为应用肝素的2.9倍（14）。无禁忌证时，应立即开始，若推迟2～3天可使溶栓成功率降低50％。血栓形成5天内溶栓效果较好，超过5天疗效较差。溶栓机理为促进体内纤维蛋白溶解系统的活力，使纤维蛋白溶酶原转变为活性的纤维蛋白溶酶，引起血栓内部崩解和血栓表面溶解。常用的溶栓药物有链激酶、尿激酶和蝮蛇抗栓酶是目前常用的溶栓药物。链激酶其溶栓作用为间接的，效果也不如尿激酶，，有被尿激酶取代的趋势。重组链激酶其溶栓的效果也较链激酶高有效率75％。但价格昂贵，不易推广。尿激酶由新鲜人尿中提取的高纯度酶制剂，有直接溶栓作用。，半衰期11～16分钟。经静脉给药，常用量为每日15—25万u，溶于5％葡萄糖250ml溶液中，1小时内输完，7天为一疗程。也有采用大剂量方法，每日可高达100～150万u。蝮蛇抗栓酶从蝮蛇的蛇毒中分离出来的酶制剂，具有包括抗凝、溶栓、抗血小板聚集、降低血液粘稠度及扩张血管等多种功效。价格便宜，半衰期长(8小时)，且出血的并发症少但有致敏性，皮试阴性后方可使用。用0.75～1．0单位溶于5％葡萄糖或生理盐水250ml溶液中，或溶于低分子右旋糖酐500ml溶液中静脉点滴，每日1次，2～3周为一疗程。需监测凝血酶原时间血浆纤维蛋白原（正常值为2～4g／L 200～400mg／dl)。低于0，8g／L(80mg／dl)时，可引起出血。溶栓治疗期间凝血酶时间宜控制在50～100 秒之间。优球蛋白溶解时间（正常值为120分钟）溶栓时宜控制在30～60分钟，<30分可能出血。
3．手术治疗适用于急性期的患者，手术越早，效果越好。1937年Lawen首先报告取栓治疗下肢DVT，1966年Fogarty导管，使取栓简化，Mavor和Galloway报告成功率由61%提高到79%（14）。
①手术适应证股青肿和股白肿是手术取栓的绝对适应证。发病不超过72小时，有深静脉顺行取栓条件者，以发病后7～10天为宜。有抗凝或溶栓的禁忌证。
②手术禁忌证发病超过72小时，超过10天不能行顺行深静脉取栓术。继发感染者。有DVT病史等。
③术前准备应查凝血时间、凝血酶原时间及活动度、配血600～1000ml。测量双下肢不同平面的周径(常以骨性标志如髌骨上下缘、内踝上缘)，以观察治疗效果。中央型下肢DVT的治疗用Fogarty动脉取栓管将血栓取出或用吸引器吸出，至股静脉切口有鲜血逆向涌出。术中若发现切口远侧仍有血栓，取栓后股静脉切口远侧涌血不明显时，可沿下肢深静脉走向由远而近地用双手用力挤压，将血栓驱出。这种方法只适用于病程不超过3天的病例。
④混合型下肢DVT的治疗：其中髂静脉内的血栓与治疗中心型的方法相同。但位于下肢深静脉内的血栓取出较困难。主要是Fogarty动脉取栓管很难通过静脉瓣膜，若强行插入导管通过瓣膜，则瓣膜势必被破坏，将遗留静脉瓣膜功能不全的后遗症。
⑤原发病灶的处理：前已述及，多数下肢DVT都有髂总静脉狭窄或闭塞，必须于静脉切开取栓术中一并处理，才能达到治愈的目的。遇髂总静脉狭窄时，有条件的可用球囊扩张导管(Gruntzing导管)经股静脉插入髂总静脉进行扩张成形，而后置入“Z”形支架，以防再狭窄。无条件时，需经腹切开髂总静脉，松解其内的粘连或切除其隔膜，切取部分腹膜修补成形。若已闭塞，则应切除闭塞的髂总静脉用带环形支架的人工血管重建。
4．下肢DVT的预防
长期以来临床均采用抬高患肢和术后早期活动作为预防下肢DVT的方法，初以上方法外，抗凝药物，特别是LMWH以及围手术期循序减压弹力袜（GEC）和患肢间断气囊压迫（IPC）等方法的使用，取得了较好的效果（15）。